Azienda	___________________________________
Cognome	___________________________________	Nome	___________________________________
Via	___________________________________	Cap	___________________________________
Città	___________________________________	Provincia	___________________________________
Tel.	___________________________________	Fax	___________________________________
e-mail	___________________________________

Codice fiscale

___________________________________ (se viene indicato il C.F. Le perverrà ricevuta fiscalmente detraibile secondo le norme in vigore)

Desidero adottare n°. ______ bambini:

Filippine	______	Benin	______	Indifferente	______
Maschio	______	Femmina	______	Indifferente	______

La quota di adozione (€ 300,00) verrà versata:

Annualmente

______

Semestralmente

______

Trimestralmente

______

Desidero contribuire alla realizzazione di un progetto con una donazione UNA TANTUM a favore di:

Progetto n. 1

______

Progetto n. 2

______

Progetto n. 3

______

Progetto n. 4

______

Banche d’appoggio bonifico Bancario:

BANCA PROSSIMA IBAN IT97 V033 5901 6001 0000 0126 614 BIC: B C I T I T M X (solo per bonifici provenienti dall'estero)

Conto corrente postale

Nr. 51864908 intestato a Associazione INSIEME SI PUÒ ONLUS

Per chi ha aderito al Programma Adozione a distanza:

Con la presente adesione mi impegno a sostenere il bambino adottato con il versamento della quota associativa stabilita in Euro 300,00 (trecento/00) annue. La quota deve essere versata preferibilmente ad inizio anno, ma comunque il saldo deve pervenire entro il 30 novembre di ogni anno. Sottoscrivendo la presente adesione dichiaro di aver preso visione e di approvare lo Statuto dell’Associazione.

Firma

_________________________

Trattamento dei dati personali in base alla Legge sulla Privacy n. 675/96 Le informazioni e i dati raccolti saranno conservati in una banca dati informatica, scrupolosamente custoditi ed utilizzati esclusivamente per fini connessi alle iniziative dell’Associazione. I dati forniti non saranno diffusi né comunicati ad altri organismi se non per gli scopi strettamente collegati all’attivazione di una adozione a distanza. In ogni momento Lei è libero di richiedere la modifica o la cancellazione dei suoi dati, tramite comunicazione scritta ad INSIEME SI PUÒ ONLUS – via Roma 23 – 22032 Albese con Cassano (CO).